Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Det norske helserefusjonsystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at de fleste helseaktører sender riktige krav. I 2019 mottok Helfo 976 000 refusjonskrav fra helseaktører. De aller fleste av disse bruker systemet riktig.  Det er en verdifull kvalitet ved den norske velferdsstaten og sier mye om den faglige og etiske standarden på helseaktører i Norge.

Helfo har ansvar for at folketrygdens midler brukes riktig. Gjennom god veiledning, informasjon og kontroller ønsker Helfo å sørge for riktig forvaltning av fellesskapets midler, ta vare på den høye graden av tillit i Norge og verne om omdømmet til helseaktører i det norske helsevesenet.

Enkelte gjør feil, og noen utnytter det tillitsbaserte systemet med overlegg. Det er ikke mange, men mye av fellesskapets midler kan gå tapt hvis de ikke stoppes. I 2020 ble regninger for over 800 000 millioner kroner stoppet i automatiske kontroller og over 56 millioner kroner ble krevd tilbake.

Slik kontrollerer Helfo helseaktørene

Når en helseaktør sender regning til Helfo kan den bli kontrollert i flere ledd, både underveis og i etterkant. Her kan du lese mer om forskjellen mellom automatiske kontroller og etterkontroller

Automatiske kontroller

Når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem, blir helseaktørs refusjonsrett kontrollert. Deretter kontrolleres regningene opp mot automatiske regler før utbetaling. Det betyr at det tekniske systemet stopper ulogiske krav. Typiske automatiske kontroller er duplikatkontroller, takstkombinasjoner og foreldelse. Det betyr for eksempel at systemet stopper identiske regninger eller at man ikke kan bruke tidstakster ubegrenset innenfor et gitt tidsrom. Alle nye leger og fysioterapeuter gjennomgår også en automatisk kontroll der mulige feil påpekes.

Noen tror at systemet stopper alle feil automatisk, men slik er det ikke i dag. Systemet er fortsatt bygget på tillit og Helfo setter helseaktørens faglige skjønn høyt. Det betyr at helseaktører med direkteoppgjørsavtale selv må ta ansvar for at regningene de sender er riktige – de automatiske reglene stopper ikke alle feil. For sørge for at helserefusjonsordningen brukes riktig har Helfo en egen avdeling som gjennomfører etterkontroller.

Etterkontroller

Etterkontroll betyr kontroll av rettmessigheten til refusjonskravene etter at det er fattet et vedtak om utbetaling. Helfos etterkontrollvirksomhet er teamorganisert, og ulike team har ansvar for de ulike stegene i prosessene.

Etterkontroller blir gjort etter at helseaktøren har fått utbetalt sine refusjonskrav. Da kontrollerer man gjerne krav sendt over en gitt periode. Etterkontrollprosessen kan deles opp i tre ledd:

Helfo har en egen avdeling som jobber med etterkontroller. Deres oppgave er å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri, og formidle kontrollresultatene slik at de bidrar til økt etterlevelse og bygger tillit.

Etterkontrollene gjøres på grunnlag av risiko for feil. En analyseavdelingen bruker ulike metoder for å finne ut hvilke områder og aktører det er mest sannsynlig at feil gjøres. Eksempler på risikofaktorer for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenlignet med andre helseaktører med tilsvarende praksis. Det kan også være tips fra pasienter eller andre helseaktører, eller mange automatisk avviste regninger.