Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Slik kontrollerer Helfo 2

Når eksempelvis en lege, fysioterapeut eller et apotek sender oppgjørskrav til Helfo, blir kravene kontrollert. Kontrollene bidrar til at refusjonen Helfo utbetaler er korrekt.  På den måten sikres det at folketrygdens midler forvaltes riktig.

Det norske helserefusjonsystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at de fleste helseaktører sender riktige krav. I 2019 mottok Helfo 976 000 refusjonskrav fra helseaktører. De aller fleste gjør rett. Det er  en verdifull kvalitet ved den norske velferdsstaten og sier mye om den faglige og etiske standarden på helseaktører i Norge.

Her er en nyhets om kontrollvirksomhet. Se på dette og les gjerne mer i hele saken. Her kan også lenke legges inn.Her er en nyhets om kontrollvirksomhet. Se på dette og les gjerne mer i hele saken. Her kan også lenke legges inn.

Enkelte gjør feil, og noen utnytter det tillitsbaserte systemet med overlegg. Det er ikke mange, men mye av fellesskapets midler kan gå tapt hvis de ikke stoppes. Noen tall på penger som er tilbakekrevd?

Helfo har ansvar for at folketrygdens midler brukes riktig. Gjennom god veiledning, informasjon og kontroller ønsker Helfo å sørge for riktig forvaltning av fellesskapets midler, ta vare på den høye graden av tillit i Norge og verne om omdømmet til helseaktører i det norske helsevesenet.

Slik kontrollerer Helfo 2

Når en helseaktør sender regning til Helfo kan den bli kontrollert i flere ledd, både underveis og i etterkant. Her kan du lese mer om forskjellen mellom automatiske kontroller og etterkontroller.

Automatiske kontroller

Når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem, blir helseaktørs refusjonsrett kontrollert. Deretter kontrolleres samtlige regninger mot automatiske regler før utbetaling. I utbetalingssystemet ligger flere automatiske kontroller. Det betyr at det det tekniske systemet stopper ulogiske krav. Typiske automatiske kontroller er duplikatkontroller, takstkombinasjoner og foreldelse. Alle nye leger og fysioterapeuter gjennomgår også en automatisk kontroll der mulige feil påpekes.

Helfo og Helsedirektoratet jobber med å utvikle systemer som skal gjøre det enklere for helseaktørene å gjøre det riktig første gang. En viktig del av dette arbeidet er å innføre flere automatiske kontroller i oppgjørsystemet. Det sparer helseaktørene for mange beslutninger i en travel hverdag.

Noen tror at systemet stopper alle feil automatisk, slik er det ikke i dag. Systemet er fortsatt bygget på tillit og Helfo setter helseaktørens faglige skjønn høyt. Derfor gjør også Helfo risikobaserte etterkontroller.

Etterkontroller

Etterkontroller blir gjort etter at helseaktøren har mottatt helserefusjon, og da ser man gjerne på refusjonskrav sendt over en gitt periode.

Helfo har en egen avdeling som jobber med etterkontroller. Deres oppgave er å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri, og formidle kontrollresultatene slik at de bidrar til økt etterlevelse og bygger tillit.

Her jobber en analyseavdeling med ulike metoder for å plukke ut helseaktører med høy risiko for feil i kravene. Eksempler på risikofaktorer for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenlignet med andre helseaktører med tilsvarende praksis, tips eller andre funn som kan tyde på feil. Når man har valgt ut en helseaktør for etterkontroll, får helseaktøren et brev fra Helfo. Her blir vedkommende bedt om på sende inn dokumentasjon som er nødvendig for vurdering i kontrollen. Deretter blir dokumentasjonen gjennomgått. Du kan lese mer om kontrollprosessen her.

Reaksjoner på urettmessig helserefusjon

Helfos etterkontroller har som mål og avdekke alvorlig misbruk og bedrageri. Det er ikke mange helseaktører som faller inn under den kategorien.

Hvis det avdekkes feil, får helseaktøren en reaksjon på det. Reaksjonen avhenger av hvor alvorlig feilen er. Under ser du hvilke reaksjoner Helfo kan ta i bruk:

Pålegg om endring av praksis

Pålegg om endring av praksis er en formell advarsel til helseaktør om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Samtidig med pålegget gir vi informasjon om riktig regelverksforståelse. Pålegg om endring av praksis er ikke et enkeltvedtak, og kan derfor ikke klages på.

Krav om tilbakebetaling

Når Helfo oppdager feilutbetalt refusjon, har vi plikt til å kreve pengene tilbake. Hvis helseaktøren ikke endrer praksis etter å ha fått pålegg om det, eller vi avdekker mer alvorlige feil, vurderer vi strengere tiltak. Dette kan være å kreve tilbake refusjon når kontrollen har vist at helseaktøren har sendt urettmessige krav. I disse tilfellene vil vi først sende brev med varsel om at vi vurderer å kreve tilbake refusjon. Før vi fatter vedtak, får helseaktøren mulighet til å kommentere saken.

 

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning på inntil 5 år

Når Helfo finner alvorlige forhold ved en helseaktørs refusjonskrav, og ikke lenger har tillit til helseaktøren, kan vi fatte vedtak om at helseaktøren mister retten til å praktisere for trygdens regning på inntil 5 år.  I disse tilfellene får ikke helseaktøren lenger refusjon fra folketrygden for behandling eller tjenester han yter. Dette får også konsekvenser for helseaktørens pasienter.

Når vi bruker dette virkemiddelet, ønsker vi å hindre fremtidig misbruk av trygdens midler. Dette er det strengeste virkemiddelet Helfo har, med unntak av politianmeldelse.

Politianmeldelse

Noen kontrollsaker er så alvorlige at de fører til politianmeldelse. I 2019 ble ?? anmeldt.

Funn og resultater

Hvert tertial kommer en oppsummering av Helfos kontrollsaker. Den publiseres her.

Legeområdet

Tannområdet

Fysioterapiområdet

Andre

Tips til Helfo

Helfo får tips om forhold det er grunn til å undersøke. Tipsene kan komme fra kolleger, pasienter eller andre statlige virksomheter. Helfo er takknemlige for dette samarbeidet, tips er en viktig kilde til å finne feilbruk av helserefusjonssystemet. Ønsker du å komme i kontakt med Helfo for å gi tips? Ta kontakt med Helfo på 23 32 70 40, så blir du veiledet til rett sted.  

Hva skjer når Helfo setter i gang en etterkontroll?

Dette er gangen i Helfos etterkontroller. Vi ønsker at du kjenner til hvordan vi kontrollerer, og at du er kjent med dine rettigheter og plikter når dine krav blir kontrollert. Hvordan funker du og vi-formen? "du har plikt og vi ønsker"

 

HELSEKLAGE INN I ILLUSTRASJON. Kort animasjon/video og tekst i stedet for illustrasjon og tekst?

  • Helseaktøren mottar brev fra Helfo om kontroll
  • Helseaktør sender dokumentasjon til Helfo
  • Helfo vurderer dokumentasjonen 
  • Helseaktøren mottar resultat fra Helfo
  • Helseaktøren kan vurdere å klage

Når vi starter en kontroll, vil du motta et brev fra oss hvor du får kort informasjon om kontrollen. Ofte blir du bedt om å sende oss dokumentasjon for krav du tidligere har sendt til Helfo. Gjennom avtalen med Helfo har du forpliktet deg til å sende oss de opplysningene vi trenger for å kunne kontrollere dine krav.

Vi vurderer din dokumentasjon, og saksbehandler hos oss innhenter vurdering fra rådgivende personell dersom det er nødvendig. Når vi har konkludert, vil du motta et brev med resultat fra kontrollen.

Hvis vi finner feil i dine krav, vil vi bruke et virkemiddel som samsvarer med alvorligheten. For at du skal ha mulighet til å uttale deg i alvorligere saker, vil du alltid få et brev med varsel og mulighet til å påvirke saken, før du eventuelt blir pålagt sanksjoner.

I enkelte kontrollsaker velger vi å varsle andre offentlige etater som fylkesmannen, Skatteetaten eller NAV. Dersom feilene er spesielt alvorlige, kan vi anmelde helseaktøren til politiet.

I kontrollarbeidet følger vi regler og frister for saksbehandling i forvaltningsloven. Vi har taushetsplikt om de sensitive opplysningene vi behandler, og du har innsynsrett i egen kontrollsak. Dersom du mottar et vedtak fra oss, har du rett til å klage på det. Her finner du informasjon om dine klagemuligheter.

 

Først publisert: 15.03.2021 Sist faglig oppdatert: 08.03.2021